生活保護の移送費(医療扶助)についてー愛媛県とのやり取り

生活保護の移送費(医療扶助)についてー愛媛県とのやり取り

（コメント)医師の指示により生活保護受給者が松前町の隣の松山市の脳神経外科病院に受診することになった。車椅子で介助がいるのでタクシーを利用する必要があった。松山地方局に移送費(タクシー代)を支給してくれるように頼んだところ､移送費は例外として認めているのでと受付さえしてくれない。

　私は伊予郡松前町にある医療法人松前病院の内科の医師です。今回は生活保護法に定められている医療扶助について、その中の移送費(通院、入院の交通費などの支給)についての給付申請自体を松山地方局が受付けないということについて相談したいと思います。

　こんな事がありました。生活保護を受けている高齢者夫婦を診療しています。７４歳になる奥さんが身体の不自由な夫を介助しておりました。ところがその奥さんが具合が悪くなりました。歩行困難となり、正常圧水頭症という病名です。松前町には脳外科が無いため隣の伊予市の脳神経外科に紹介し、タクシーで通院しました。投薬で脳圧を下げたところ改善し、歩行が可能となりました。ところがお薬を中止すると元の状態となります。そこで手術を勧められました。松山市の平成脳神経外科病院を紹介され、再びタクシーで通院しました。診察の結果、やはり手術が妥当ということになりました。本人は夫の介助があることと、手術は怖いということでためらっていました。しかし、意を決して手術することになりました。

　ところがここで問題です。もうタクシー代が無いのです。無理をしてタクシー代に当てることは可能ですが、それでは生活ができません。

　そこで松山地方局総務福祉部地域福祉課生活保護第１係の担当者稲井克則さんに頼みました。その結果がこうです。

　部内で検討した結果、今まで医療扶助の移送費を給付したことが無い。例外的に血液透析のために通院している人には認めている。そのため移送費の申請自体を受け付けない。一旦認めると他の人にも認めなければならなくなるので通常の生活扶助の中から自分で拠出するよう指導するとのことでした。２度ほど考え直してほしいと要望を出しましたが方針は変わりませんでした。

　最高の医療を受けたいので遠方の医療機関にタクシーで行くために移送費を出してほしいと言っているのではありません。生活保護法医療扶助基準に従って移送に必要な最小限度の額の申請をしているに過ぎないのです。

　生活保護給付の方針を定めている生活保護手帳にも、要保護者の申請に基づき、給付要否意見書(移送)を発行するものとすることとあります。どうせ給付しないのだからと給付要否意見書も発行しないというのはあまりにも冷たいと思います。

　周辺では伊予市も松山市も移送の給付は実施されています。おそらく全国的にも愛媛県の地方局管内だけが移送の給付をしないのではないかと存じます。行政不服審査を請求するにも生活保護を受けている高齢者夫婦では荷が重過ぎます。

　拝啓　この度はメールをいただきありがとうございました。また、県政の推進につきましては、日頃からご理解、ご協力をいただき厚くお礼申し上げます。

　さて、通院移送費の支給につきましては、お話のとおり厚生省社会・援護局長通達「医療扶助運営要領」にも定められている制度であり、費用は、最低限度の実費の額とされております。

　支給決定にあたっては、被保護者の方の保護を担当する福祉事務所において、医療要否意見書等により移送を必要とすることが明らかな場合であること等を確認するとともに、身体状況や緊急性、移送手段等を勘案して要否を決定することとなります。

　生活保護制度は、最低限度の生活を国が保障する制度であることから、必要性の判断が厳格すぎるという感じをお持ちになられるかと思いますが、制度の趣旨はご理解賜りたいと存じます。

　お話をいただきました事例については、松山地方局地域福祉課に確認したところ、「このケ－スは、１、２回タクシ－で通院し、その後入院となる見込みとのことであり、多回にわたるものではなく家計のやりくりの範囲内で対応できるものと考えた。」とのことでありました。

　移送費支給の要否につきましては、福祉事務所が個別に判断すべきと考えますので、必要があればいつでも松山地方局地域福祉課にご相談いただくようご本人様にお伝えいただければ幸いです。

　なお、愛媛県の地方局管内だけが移送の給付を実施していない、とのお話ですが、必要と判断されるものは支給いたしておりますのでご理解をいただきますようお願い申し上げます。

　「明るくさわやかで活力ある愛媛」を目指して、民意の反映される県政を推進して参りますので、今後とも、県政についてお気付きの点がございましたら、ご遠慮なくご意見をお寄せ下さい。敬具

　平成１２年４月２６日
盛　次　義　隆　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　愛媛県知事　加戸　守行

松前病院の盛次です。丁寧なご回答をありがとうございます。

本回答で松山地方局の機関決定が愛媛県としての意思である事が了解できました。

少し残念です。その点をもう少し詰めたのちに、厚生省にたずねる所存です。

　ここまでは厚生省通達であり、異存の無いところです。ただし、今回のケースでは、松山地方局として移送費の支給申請さえ認めないというものですから、したがって、申請を受け付けて医療要否意見書を医療機関に求めるという作業は行われていません。

　通達を解釈すると、申請があれば、支給決定のための医療要否意見書を求め、その上で福祉事務所(地方局)が要否を決定するのが筋だと思います。

　尚、行政通達の性格上、そこに書かれていない事は不可と解釈されるのが通常であり、そうすると、あらかじめ個々のケースについて福祉事務所が通院移送費の支給の要否を判断し、申請の受付自体をしない、ということはできないことではないでしょうか？

　本通達を上回る権限を福祉事務所に与えている通達があるとすれば別ですが、私は知りません。

| 　生活保護制度は、最低限度の生活を国が保障する制度であることから、
| 必要性の判断が厳格すぎるという感じをお持ちになられるかと思います
| が、制度の趣旨はご理解賜りたいと存じます。

　理解しているつもりですし、私も納税者として厳格であるべきと考えています。

| 　お話をいただきました事例については、松山地方局地域福祉課に確認
| したところ、「このケ－スは、１、２回タクシ－で通院し、その後入院
| となる見込みとのことであり、多回にわたるものではなく家計のやりく
| りの範囲内で対応できるものと考えた。」とのことでありました。

　ここでの考え方が愛媛県の考え方と私は食い違います。家計のやりくりというのは生活扶助及び加算を指すもので、制度の趣旨から言うとすでに最低限度の生活保障となっており、余裕は無いものと考えられております。

　しかし、実際の日常生活では生活扶助だけではやりくりのできないことがあり、そのために医療扶助や教育扶助その他の扶助が定められているものと解されます。

　医療扶助における移送費の支給についてもその範疇であり、最低限度の移送費を支給するものと解するのが通常ではないでしょうか？

　今回のケースでは脳神経外科が町内に無い松前町から、医師の紹介状を持って伊予市の脳神経外科にタクシーで通院し、(3回、片道1000円以上)そこで、手術の検討のために松山市の脳神経外科病院を紹介され、タクシーで通院(1回、片道数千円以上)したわけです。

　その後、再度松山市の脳神経外科病院に受診するように勧めたところ、お金が無いから行けないと本人からかかりつけ医である私に相談されたのです。

　通常、家計のやりくりで何とかなるものなら相談されることはありません。できないから相談されたのです。

　松山市へ1回通院すればいくらになるのか、それが家計に占める割合はいくらなのか計算されましたか？

| 　移送費支給の要否につきましては、福祉事務所が個別に判断すべきと
| 考えますので、必要があればいつでも松山地方局地域福祉課にご相談い
| ただくようご本人様にお伝えいただければ幸いです。

　移送費支給の要否については、福祉事務所が個別に判断すべきという点については当然のことです。

　ただ、通達に定められた本人からの申請を受け付け、当該医療機関に医療要否意見書を求め、その上で他の事情を考慮して判断すべきです。

　もし、これらの手続きを無視して福祉事務所が個別に判断するなら、医療要否意見書などいりません。

　我々医師は生活保護受給者の診療にあたって、日頃、医療要否意見書を無償で記載しています。それが手続き上必要なことと認識しているからです。

　第３者であり、専門家である医師が個別の患者について医療給付の必要性を認めているということを担保として医療扶助が支給されるものと思っていました。（生活保護受給者に対する一般医療の給付も移送費の給付も様式は違っても医療要否意見書です。）

| 　なお、愛媛県の地方局管内だけが移送の給付を実施していない、との
| お話ですが、必要と判断されるものは支給いたしておりますのでご理解
| をいただきますようお願い申し上げます。

　最初の投稿でお話しましたように、松山地方局では、腎不全などで人工透析のために通院する人にのみ移送費を認めているとのことです。

　このような地方局の独特の運用の仕方を可とするような通達や疑義解釈等は存在するのでしょうか？地方局に聞いたところでは今までの慣例ということでしたが、慣例が通達を凌駕しても良いものでしょうか？

| 　「明るくさわやかで活力ある愛媛」を目指して、民意の反映される県政を推
| 進して参りますので、今後とも、県政についてお気付きの点がございました
ら、
| ご遠慮なくご意見をお寄せ下さい。

　遠慮なく言わせていただきました。さらに付け加えさせていただくと、

・・・おそらく加戸さんはご覧になっていないと思いますので単刀直入に言わせていただきます。

　私のような相談はそれなりの根拠を持ち合わせて､担当部局での対応に疑義が生じたための相談です。そうなると、担当部局へ電話で問い合わせただけでは不足です。実際、地方局で私が聞いただけの内容しかないのは残念です。上記に挙げた私の問題点を検討し、地方局管内の移送費の実態についても把握しておく必要があるのではないでしょうか？

　各市のようにほとんどすべての診療科があるところと違って、町村では他市町村に受診しなければならないこともよくあります。その場合、そういう個々のケースを挙げて、どういう例で公共交通機関の交通費が移送費として支給されており、どういう例でタクシーが認められているかなどです。

　あるいは他市町村に受診しなければならないのに、全く移送費が支給されていないものはどのくらいあるかなどです。

　以上、長くなりましたが、要点は地方局に厚生省通達どおりの運用をして欲しいこと、愛媛県の相談室は鋭意調査の上、回答して欲しいことです。

5/3より海外に出ます。可能であればそれまでにご回答ください。Top

　拝啓　この度は再度メールをいただきありがとうございました。
　まず、盛次様からのご意見は、私が直接頂戴いたしておりますことをお伝えしておきます。さて、お話の趣旨は、県本庁において地方局管内の通院移送費の支給実態を把握し、適切な指導を行うべきとのご意見かと存じます。
　前にお答えした中で、移送費支給の要否は福祉事務所が個別に判断すべきと申し上げましたのは、生活保護の実施機関は地方局であること、生活保護を受給されている方の状況は、実施機関が常に調査して必要な保護を行う責任があることを説明したものであります。
　また、松山地方局において移送費の申請そのものを受け付けないということはなく、保護の原則に従い、「真に止むを得ない者に限って、最も経済的な手段による最低限度の実費」を基本として、個別に支給の要否を決定しているもので、本年３月末の支給対象者は２０人（精神科１１人、その他９人（うち人工透析２人））であります。
　移送費支給の要否判定につきまして、県本庁において数字等の判断基準を示すことは困難と考えますが、ご提言いただきました各地方局管内の移送費支給実態は、県本庁が毎年実施しております指導監査等を通じて把握し、引き続き適切な支給を指導して参りたいと考えておりますので、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

　松前病院の盛次です。まず悲しいお知らせです。相談があった女性は私がメールを出した頃に、脳圧亢進症状で当院に入院し、５月１日に他界されました。脳外科に受診できずにです。申し訳ない気持ちで一杯です。

| 　まず、盛次様からのご意見は、私が直接頂戴いたしておりますことをお伝え
| しておきます。

| さて、お話の趣旨は、県本庁において地方局管内の通院移送費の支給実態を
| 把握し、適切な指導を行うべきとのご意見かと存じます。

初めて意見を位置付けて下さり、重ねてありがとうございます。しかし、そう位置付けられると、福祉現場に密接にかかわる事であり、単純にトップツーダウンで行くことではないのでむしろ私の問題提起の方が問題であったかなと考えてしまいます。結論を申しますと、生活保護法の法内援助の範囲で通院移送費の予算が十分かを検討する事です。福祉事務所から挙げられる予算請求でのチェックです。財政の事はよくわかりませんが、例年に従って請求が挙げられると思いますが、地方局管内は町村ですから、通院移送費がかかるはずです。適切な予算額に設定すれば今回の事は勿ったのではないかと考えてしまうのです。

| 　前にお答えした中で、移送費支給の要否は福祉事務所が個別に判断すべきと
| 申し上げましたのは、生活保護の実施機関は地方局であること、生活保護を受
| 給されている方の状況は、実施機関が常に調査して必要な保護を行う責任があ
| ることを説明したものであります。

事実の把握が違います。松山地方局総務福祉部地域福祉課生活保護第１係の担当者稲井克則さんに私とのやり取りを直接確認して下さい。私の｢では申請自体を受け付けないのですか、それは地方局の考えなのか？」という問いに、相談した結果「部内ではそういう見解です。認めると他の人からも要求が出てしまう」とはっきり答えられ、では、県の見解はどうなのかと思い、知事宛にメールを出す事になったのです。「真に止むを得ない者に限って、最も経済的な手段による最低限度の実費」妥当です。真に止むを得ない者とは、医師の判断ではありませんか？福祉事務所が独断で判断するのでしょうか？医師の意見書に基づくものであるはずですし、通達もそうなっています。個別に今回の事例について申請を受け付けて、医師の判断、つまり通院要否意見書(移送費)を求めたのかを訊ねてください。対象者が20人というのは少なくありませんか？それに人工透析が２人とは、私に話された内容とは異なります。たぶん、稲井克則さんは今年移動で福祉事務所に来たに過ぎず、部局の意思に従っただけです。ですから、部局から今まで認めてないから、透析の人ぐらいよと言われてそのまま言ったものと思います。地方局の管内はとても広いですよ。上浮穴郡の生活保護者なら診療科が郡内になければ、まず松山市に下りてきます。稲井克則さんも言っておられましたが、移送費の支給はせずに、通常は生活扶助(基本生活費)の範囲内で生活をやりくりしてもらうようになっているのでしょう。

了解しました。しかし、指導監査の問題ではありません。適切な予算があって、保護者が通院移送費を含めて、適切な医療を受けられるようにすることという言葉があれば、ワーカーは動いてくれます。ずっと仕事がしやすくなります。直接、当事者と接していますから。宜しかったら、昨年度の通院移送費の予算、決算をお知らせください。今年度の予算もお知らせください。私からのメールはこれで最後にします。亡くなられた方のご冥福をお祈りいたします。Top

　拝啓　この度はメールをいただきありがとうございました。
　お話いただいていた患者さんがお亡くなりになられたとのこと、大変残念に思いますとともに、心からご冥福をお祈りいたします。
さて、お尋ねいただいておりました愛媛県（市分を除く）の生活保護費についてご説明申し上げます。
　通院移送費の予算は、単独で計上することなく、診療報酬等を含めた医療扶助費として予算化しますが、
平成１１年度の県の生活保護費の当初予算額は
　　　　　　４，２０８百万円（うち医療扶助費２，３７５百万円）
同じく決算額は、確定しておりませんが
　　　　　　４，１３６百万円（うち医療扶助費２，２７９百万円）です。
平成１２年度の県の生活保護費の当初予算額は
　　　　　　４，０５４百万円（うち医療扶助費２，２００百万円）で、
前年度と比較して予算額が減少しているのは、中核市移行に伴う県の費用負担の減、介護保険移行による医療扶助費の減等を見込んだもので、国家の責任において行う最低生活の保障が、県の当初予算額により制約されるものではありません。
　また、十分ご承知とは存じますが、保護の決定に際し記載をお願いしております医師の要否意見書は、医学的観点からの保護の要否についてご意見をいただくものですので、念のため申し上げます。
　県では、監査や研修等の機会を通じ、福祉事務所の適正運営の指導や職員の資質向上にも努めておりますが、今後とも県政に対し、ご意見やご提言を賜りますようお願いいたします。

松前病院の盛次です。
もう、メールはよそうと思いましたが、少し気になる点がありましたので返信いたします。

| 　お話いただいていた患者さんがお亡くなりになられたとのこと、大変残念に
| 思いますとともに、心からご冥福をお祈りいたします。

本当に残念です。
当院に通院・入院されて6年ほどのお付き合いでした。松山地方局から通院移送費の申請を拒否されたために、脳外科に受診できず、手術ができなかったために亡くなられたとは申しませんが、本人にとって心残りになったことは事実です。
おそらく、地方局の担当者に確認されて、申請を受け付けなかった、生活費の範囲内で交通費を出すように指導したとお聞きになっているものと存じます。

| さて、お尋ねいただいておりました愛媛県（市分を除く）の生活保護費につ
| いてご説明申し上げます。
| 　通院移送費の予算は、単独で計上することなく、診療報酬等を含めた医療扶
| 助費として予算化しますが、

これは私の勘違いでした。申し訳ございません。
通院移送費も単価計算されているものと思っていました。
実際は前年度のすべての医療扶助から翌年度の予算請求をしているんですね。
金額の大小から考えると通院移送費は単価にすら挙がってこないわけですね。

| 　また、十分ご承知とは存じますが、保護の決定に際し記載をお願いしており
| ます医師の要否意見書は、医学的観点からの保護の要否についてご意見をいた
| だくものですので、念のため申し上げます。

このところの意味が不明でした。
医学的観点からの保護の要否についてご意見というのはそれ以外の観点からの保護の要否については
福祉事務所が判断することであって、必要時のみ医学的観点からの保護の要否について医師から意見を得ればよいとも取ることができます。

つまり、通院移送費については申請があれば、先に医学的観点以外からの要否を判定し、必要が無ければ医師からの要否意見書を求めないということになります。明らかに厚生省通達とは相反します。

申請を受け付ければ、医師の要否意見書を求めるのが通達の趣旨ではないでしょうか。

今回、医師の要否意見書は求められていません。すなわち申請を受け付けなかったということですね。

また、通院移送費についての通達がきちんと被保護者に情報公開されており、理解が得られているなら、今回のようなことは勿ったと思います。

やさしい県政、情報公開がなされた県政を実施する上で今後のご参考になればと思い再度返信いたしました。
現場のケースワーカーが「移送費が出るから、病院を受診しようね。」と、やさしく助言できるようになって欲しいわけです。では。Top

拝啓　この度はメールをありがとうございました。
　生活保護の基準は、生活困窮者の最低限度の需要を満たし、かつこれを超えないものでなければならない（法第８条）とされております。
　こうした基本原則を踏まえ、福祉事務所におきましては、困窮者の支援と保護の適正な実施に努力しているところでございます。
　お話のように、やさしい県政、情報公開がなされた県政の推進は、全ての職員の意識によって実現されるものと思います。
　福祉の現場におきましても、共に助け合い健やかな人生がおくれる社会を目指し、福祉制度の適正な運用や周知に努めてまいりたいと考えておりますので、今後ともご理解とご協力をお願い申し上げます。